Bewegungstherapie und Tumorerkrankungen – Interview mit PD Dr. Joachim Wiskemann

PD Dr. Joachim Wiskemann, © NCT Heidelberg / Philip BenjaminDas Amerikanische College für Sportmedizin (ACSM) hat eine Expertenrunde mit 17 Partnerorganisationen, darunter die American Cancer Society, das National Cancer Institute sowie der Deutsche Verband für Gesundheitssport und Sporttherapie e. V. (DVGS), initiiert. Ziel des Forums war, den aktuellen Forschungsstand zum Nutzen von Bewegung in der Prävention von Krebs sowie bei der Therapie, Rekonvaleszenz und Überlebenszeitverlängerung von Krebspatienten zu sichten und evidenzbasierte Empfehlungen abzugeben. Privatdozent Dr. Joachim Wiskemann, der die AG Onkologische Sport- und Bewegungstherapie am Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) in Heidelberg leitet, hat – unterstützt vom DVGS – an dem Expertenpanel teilgenommen und u.a. maßgeblich an den Richtlinien für Krebsüberlebende mitgewirkt. Der DVGS arbeitet schon seit vielen Jahren vertrauensvoll mit PD Dr. Wiskemann zusammen, der den Verband insbesondere bei politischen Anlässen vertritt. Wir wollten von ihm wissen, welche Ergebnisse die Expertenrunde gefunden und welche Empfehlungen sie daraus abgeleitet hat. Vor allen Dingen interessieren uns natürlich die Pläne für die Umsetzung hierzulande.

DVGS: Sie waren maßgeblich an der internationalen Expertenrunde beteiligt, die die Evidenz zum Nutzen von Bewegung zur Prävention von Krebs, bei der Behandlung von Krebspatient*innen sowie in der Nachsorge von „Krebs-Überlebenden“. Wie kam es dazu, dass Sie zu dem Gremium eingeladen wurden?

PD Dr. Joachim Wiskemann: Nun, gemeinsam mit meiner Arbeitsgruppe und Kolleg*innen am Standort in der Region Heidelberg/Mannheim arbeite ich seit mehr als 10 Jahren im Bereich „Sport, Bewegung und Krebs“ wissenschaftlich und habe zahlreiche internationale Veröffentlichungen hervorgebracht. Wenn man sich die letzten 10 Jahre meiner Publikationsaktivität ansieht, dann gehöre ich zu den TOP 10-Wissenschaftlern, die in diesem Bereich veröffentlichen und bin einer der führenden Forscher in diesem Bereich in Europa. Darüber hinaus habe ich auf zahlreichen wissenschaftlichen Kongressen unsere Arbeiten präsentiert und bin auch so im engeren Kontakt mit den Organisatoren des Round Tables gewesen. Daher ist die Einladung wohl ein konsequentes Resultat erfolgreichen Arbeitens.

DVGS: Ein großes Problem scheint zu sein, dass Ärzte bisher nur zögerlich ihren Krebspatient*innen Bewegungsprogramme bzw. Bewegung an sich empfehlen. Woran liegt das Ihrer Einschätzung nach?

PD Dr. Joachim Wiskemann:  Ärzt*innen haben generell eine hohe Arbeitslast und sind bei den vielen Dingen, die sie mit den Patient*innen besprechen müssen, nicht daran gewöhnt, an das Thema Bewegung zu denken und es anzusprechen. Dazu kommt, dass zahlreiche Ärzt*innen schlichtweg auch kein Wissen dazu besitzen, da es nie Teil ihrer Ausbildung war. Das viel gravierendere Problem ist aber, dass es kaum spezialisierte Beratungsstellen oder flächendeckende Angebote gibt. Wohin also mit den Patienten?

DVGS: Eine Forderung der Expertenrunde ist, dass Ärzt*innen Bewegung quasi „auf Rezept verschreiben“ sollen. Dazu hat das Gremium ein entsprechendes Formular entwickelt. Wie hoch ist Ihrer Meinung nach die Wahrscheinlichkeit, dass dies in Deutschland umgesetzt wird. Wie können Ärzt*innen motiviert werden, Patienten an Bewegungsfachkräfte zu verweisen. Welchen Weg müssen wir einschlagen, damit auch die Kassen die Kosten für diese Bewegungsprogramme insbesondere in der Therapie und Nachsorge von Krebspatienten übernehmen?

PD Dr. Joachim Wiskemann: Das Rezept auf Bewegung gibt es in Deutschland schon länger. Eingesetzt wird es kaum, da es ja auch keine Konsequenzen hat. Wenn es eingesetzt würde, dann hätten wir auch das gleiche Problem wie oben erwähnt: Wo können die Personen die Verordnungen auf dem Rezept umsetzen? Es gibt zu wenige Angebote! Hinzu kommt, dass die Krankenkassen die Bewegungsangebote nicht als Regelleistung bezahlen. Daher ist es schwierig, damit umzugehen, ohne den Patienten zu verprellen.

© NCT Heidelberg / Philip Benjamin.

Was können wir ändern? Wir müssen alle an einem Strang ziehen und zeigen, dass wir in Deutschland gute Leute haben mit guten Ideen, wie man Bewegungsangebote möglichst vielen Patient*innen zugänglich machen könnte (zum Beispiel das Netzwerk OnkoAktiv, die OTT, die Ausbildungen des DVGS, die Rehasportangebote und Ausbildungen des DOSB, Fitnesstrainer in der Krebsnachsorge der DHFPG, die NEBKO (Nationale Expertengruppe Bewegungstherapie und körperliche Aktivität in der Onkologie)). Und viel wichtiger: Wir müssen mit einer Stimme sprechen und uns zusammentun. Daran arbeiten wir auf unterschiedlichen Ebenen, was aber mühevoll ist und bleibt. Trotzdem bin ich überzeugt, dass wir auf dem richtigen Weg sind! Hinzukommt, dass wir in Vorleistung gehen müssen, denn Krankenkassen wollen Belege für unser Können und unsere Versprechen.

DVGS: Sie waren maßgeblich an der Arbeit beteiligt, die sich mit dem Thema Nutzen von Bewegung in der Nachsorge von Krebspatient*innen, die den Krebs überlebt haben, beschäftigt hat. Mit welchen Problemen wurden Sie bei der Analyse konfrontiert? Wie ist die Studienlage? Was waren die Ergebnisse Ihrer Analyse und welche Empfehlungen hat die Expertenrunde daraus abgeleitet?

PD Dr. Joachim Wiskemann: Die Studien- und damit die Evidenzlage ist mittlerweile enorm. Wir haben weltweit mehr als 700 randomisierte kontrollierte Studien (dem Goldstandard der Wissenschaft) für unseren Bereich vorliegen, und es werden täglich mehr. Unser Problem war daher die Selektion: Wir konnten in dieser kurzen Zeit unmöglich alle Publikationen lesen. Daher haben wir über einen Algorithmus die hochwertigsten Studien herausgesucht und diese zusammengefasst. Das Ergebnis ist überwältigend: Bewegung wirkt gegen zahlreiche Komplikationen und Nebenwirkungen der Krebstherapie und hilft den Patienten, auch nach Abschluss der Therapie wieder zurück in den Alltag zu finden. Konkret lassen sich die Fatigue, Depressivität, Ängstlichkeit, körperliche Funktions- und Leistungsfähigkeit, Knochengesundheit und Schlafqualität positiv beeinflussen.

Für viele dieser Bereiche liegen sogar so spezifische Informationen vor, sodass wir die Bewegungstherapie praktisch so akkurat wie ein Medikament be-/verschreiben können. Das heißt, wir können die exakte Dosis nach den FITT-Kriterien (Frequenz, Intensität, Typ/Art der Bewegung und Time/Dauer der Bewegungstherapie) angeben. Das war bislang nicht möglich. Darüber hinaus wissen wir aus ersten Studien, dass die Effekte von Bewegung vermutlich noch viel weitreichender sind. So zeigen erste Arbeiten, dass auch polyneuropathische Beschwerden, Übelkeit sowie Schmerzen reduziert werden können. Auch wurden in einigen Studien bereits positive Einflüsse auf die Gedächtnis-/Merkfähigkeit, die Sexualfunktion, Stürze und die Verträglichkeit von Chemotherapie gezeigt.

Das Ganze ist sogar kosteneffizient, d.h. es werden Kosten durch die Bewegungstherapie eingespart, wie erste Studien ebenfalls zeigen.

DVGS: Für welche Krebsarten gibt es ausreichend Evidenz für den präventiven Nutzen von Bewegung?

PD Dr. Joachim Wiskemann: Das gilt für Brust-, Darm-, Magen-, Nieren-, Blasen-, Eierstock- und Gebärmutterhalskrebs. Im Schnitt kann die Erkrankungshäufig durch ausreichend Bewegung um 15 bis 25 Prozent gesenkt werden. Ungünstig schneiden Hautkrebserkrankungen in diesem Zusammenhang ab. Die treten mit mehr Bewegung gehäufter auf. Dies liegt jedoch sehr wahrscheinlich am nicht ausreichenden Sonnenschutz bei häufiger Aktivität im Freien.

DVGS: Gibt es auch ausreichende wissenschaftliche Belege dafür, dass Bewegung die Überlebenschancen von Patient*innen erhöht, die ihre Krebserkrankung überlebt haben? Für welche Krebsarten gilt das insbesondere?

PD Dr. Joachim Wiskemann: Hier gibt es bislang überwiegend beobachtende Studie, die zeigen konnten, dass bei Brust-, Prostata- und Darmkrebspatient*innen ein erhöhtes körperliches Aktivitätsniveau nach der Krebstherapie mit einer Risikoreduktion um ca. 30 bis 40 Prozent verbunden ist. Vermutlich gilt dies aber auch für zahlreiche weitere Diagnosen, bislang liegen hier aber zu wenige Studien vor. Für Brustkrebspatientinnen und Patient*innen mit hämatologischen Erkrankungen unter allogener Stammzelltransplantation liegen aber auch schon Langzeitbeobachtungen nach RCTs vor, die die Effekte von körperlichem Training untersuchten. Verblüffend ist hier, dass die Ergebnisse denen der Beobachtungsstudien sehr ähneln.

DVGS: Kann Bewegung bei bestimmten Krebsarten auch schaden? Wenn ja, welche sind das und woran liegt das?

PD Dr. Joachim Wiskemann: Nein, solche Erkenntnisse sind mir nicht bekannt. Bewegungstherapie und körperliche Aktivität sind für Krebspatienten sehr sicher. Eigentlich sind sie sogar immer anwendbar, wenn auch in manchen Situationen sehr spezialisiert und hoch überwacht. Das trifft beispielwiese auf Patient*innen mit instabilen Metastasen in der Wirbelsäule zu. Aber auch hier ist ein isometrisches Krafttraining der umliegenden Muskulatur möglich. Keinen Sport treiben darf man bei akuten Infektionen oder schwerwiegenden anderen Erkrankungen, die Bewegung verbieten (z.B. eine akute Lungenembolie).

DVGS: Viele Krebsüberlebende leiden unter Fatigue, einer schweren Form der Erschöpfung, die sehr belastend ist. Kann Bewegung hier helfen?

PD Dr. Joachim Wiskemann: Es gibt in diesem Bereich mehr als 200 RCTs. Eindeutige Nachricht: Sport und Bewegung ist die wirksamste Therapie gegen Fatigue – dreimal so effektiv wie Medikamente – und ein klein wenig besser als psychoonkologische Maßnahmen, so eine aktuelle Übersichtsarbeit. Wichtig ist auch: Egal welche Diagnose gestellt wurde, ob unter oder nach Therapie, alt oder jung, Mann oder Frau, alle Patient*innen profitieren von einer bewegungstherapeutischen Intervention. Besonders profitieren diejenigen Patient*innen, die eine ausgeprägte Fatigue haben. Bewegungstherapie kann darüber hinaus das Entstehen einer Fatigue im Keim ersticken und ihr präventiv entgegenwirken.

DVGS: Wie steht es um das Thema „Verschlechterung von Lymphödemen durch Bewegung“? Lange Zeit wurde ja propagiert, dass Bewegung Lymphödeme verschlechtern kann. Haben die Experten dazu wissenschaftliche Erkenntnisse gewonnen? Was empfehlen Sie heute den Patient*innen.

PD Dr. Joachim Wiskemann: Die ersten Erkenntnisse dazu sind jetzt 10 Jahre alt und besagen: Der betroffene Arm kann belastet werden (= eine intensives Krafttraining wäre möglich), was Komplikationen (Schmerzen, Beweglichkeit, Spannungsgefühl) reduziert und nicht zu einer Volumenzunahme des Armes führt. Also ein Training ist auch bei Lymphödemen der oberen Extremität sicher. Beginnt man das Training frühzeitig nach der Operation, so lassen sich statistisch gesehen sogar Lymphödeme vermeiden. Somit empfehle ich Betroffenen, so früh wie möglich nach der Operation mit einem Training zu beginnen. Auch Wassersport kann mit Blick auf die zusätzliche positive Wirkung des Wasserdrucks sinnvoll sein. Achtung: Für Lymphödeme der unteren Extremität liegen bislang keine belastbaren Daten vor.

DVGS: Wie hat die Expertenrunde den Stand der Forschung zum Thema Bewegung und Krebs bewertet. Reichen die vorliegenden wissenschaftlichen Arbeiten aus?

PD Dr. Joachim Wiskemann: Die Evidenz ist für viele Bereiche schon sehr gut (Fatigue, Depressivität, Ängstlichkeit, körperliche Funktions- und Leistungsfähigkeit, Lebensqualität). Allerdings gibt es auch noch zahlreiche Fragen zu beantworten, vor allem nach der prognostischen Bedeutung der Bewegung, die viele Wissenschaftler umtreibt. Darüber geht die Forschung aktuell der Frage nach, wie genau Bewegung wirkt und wie sie in den Stoffwechsel und das Immunsystem rund um den Tumor eingreift. Was wir zudem aber ganz besonders brauchen, ist Implementationsforschung. Die Frage lautet hier: Wie bekommen wir die wissenschaftliche Erkenntnis in die Praxis. Wie schaffen wir es, möglichst vielen Patient*innen Sport und Bewegung anzubieten. Darüber hinaus sind natürlich auch noch zahlreiche andere Fragestellungen interessant.

© NCT Heidelberg / Philip Benjamin.

DVGS: Wissenschaftlich scheint der positive Nutzen von Bewegung in Bezug auf Krebserkrankungen schon einigermaßen gut belegt zu sein. Offen scheint aber vor allen Dingen noch die Frage nach dem Umfang und der Art der erforderlichen Bewegung zu sein. Trotzdem hat die Forschungsgruppe erste Empfehlungen für die Praxis ausgesprochen. Sehen Sie hier noch Forschungsbedarf? Wo würden Sie ansetzen?

PD Dr. Joachim Wiskemann: Wir müssen vor allem auf eins hinwirken: Wir Wissenschaftler in der Bewegungsforschung müssen besser beschreiben und genauer darüber berichten, was unsere Patient*innen in den Studien im Stande waren zu leisten. Das ist bisher zu kurz gekommen und ist zum Teil noch eine große Black Box. Darüber hinaus ist wichtig, dass wir untersuchen, wie wir mit Patient*innen umgehen, die nicht von Bewegung profitieren? Was müssen wir ändern, damit sie es doch tun? Das ist eine sehr wichtige und bislang sehr wenig untersuchte Fragestellung.

DVGS: Wie sollten die gewonnenen Erkenntnisse künftig in die Praxis überführt werden. Welche Strategie hat das Expertenpanel? Wie ist Ihre Meinung? Was schlagen Sie für Deutschland vor?

PD Dr. Joachim Wiskemann: Ärzte und Pflegende und andere Berufsgruppen, die mit onkologischen Patient*innen arbeiten, müssen das Thema Bewegung ansprechen und den Patienten erklären, wie wichtig es für sie ist. Zudem brauchen wir Experten in größeren Krebszentren, die die Patienten tiefergehend beraten können. Natürlich brauchen wir dann ein anschließendes strukturiertes Angebot, wohin die Patienten zum Training verwiesen werden können. Daran arbeiten wir in Deutschland derzeit gemeinsam. Gute Beispiele sind das Netzwerk OnkoAktiv oder auch das Ausbildungskonzept der Onkologischen Bewegungs- und Trainingstherapie (OTT).

DVGS: Konnten Unterschiede in der Wirksamkeit von Ausdauer bzw. Krafttraining festgestellt werden?

PD Dr. Joachim Wiskemann: Nur sehr bedingt. Bei psychischen Belastungen scheint es so zu sein, dass ein alleiniges Krafttraining nicht wirksam ist, aber in Kombination mit Ausdauertraining schon. Ansonsten sind beide Verfahren eigentlich immer wirksam, in Kombination in der Regel am effektivsten.

DVGS: Gibt es Erkenntnisse dazu, ob ein angeleitetes Training wirksamer ist, als ein Training, dass die Patient*innen in Eigenregie durchführen?

PD Dr. Joachim Wiskemann: Ganz klar ja! Ein angeleitetes Training ist effektiver und bringt mehr Effekte. Das heißt aber nicht, dass nicht angeleitetes Training nichts bringt. Es ist eben nur nicht ganz so effektiv. Jeder sollte also die für ihn am besten realisierbare Form wählen. Ein überwachtes Training ist bestimmt am Anfang/während der Therapie oder, wenn man unerfahren ist, sinnvoll, muss aber nicht über Jahre verfolgt werden. Man lernt in dieser Zeit des angeleiteten Trainings seinen Körper immer besser kennen. Daher kann man später auch recht gut für sich selbst trainieren. Das muss aber auch nicht alleine sein, denn in der Gruppe macht es natürlich viel Spaß.

DVGS: Muss ein Bewegungstraining an die unterschiedlichen Krebsarten angepasst werden?

PD Dr. Joachim Wiskemann: Nein, die Krebsarten bestimmen nicht das Vorgehen in der Bewegungstherapie. Es sind vielmehr die Komplikationen/Nebenwirkungen (liegt einer Fatigue vor, ist der Patient psychisch belastend, liegt eine Polyneuropathie vor) sowie die therapeutischen Begleitumstände (z.B. große Operations-Naht, derzeitige Chemotherapie, Knochenmetastasen, etc.), die dies vorgeben.

DVGS: Konnten Sie große Unterschiede im Status Quo in den verschiedenen Ländern feststellen? Wenn ja, wer hat Ihrer Meinung nach eine Voreiterrolle? Welches Land hat Sie persönlich beeindruckt? Wo steht Deutschland im Vergleich?

PD Dr. Joachim Wiskemann: Wir haben hier in Deutschland schon ein gutes System. Vor allem um unser Rehawesen werden wir beneidet. 3 bis 4 Wochen Anspruch auf Reha für jeden Krebspatienten ist ein gutes Angebot, was aber leider nur ein Drittel der  Krebspatienten wahrnimmt. Das ist eindeutig zu wenig. Wir benötigen hier dringend alternative Optionen sowie eine Optimierung der Rehabilitation. Hier wäre Forschung besonders gut und angebracht! Zusammengefast kann man sagen, wir sind in Deutschland schon recht gut, sollten in der Fläche aber unbedingt besser werden.

Beeindruckt bin ich immer wieder von den Skandinavischen Ländern, aber auch von den Niederlanden. Hier gibt es sehr gut integrierte und flexible Bewegungstherapieangebote für Patient*innen. Deutschland ist gesamt gesehen im oberen Drittel, vor den USA und Kanada.

DVGS: Sind in dem Register des ACSM auch entsprechende deutsche Bewegungsprogramme gelistet. Gibt es andere Möglichkeiten, diese zu finden? Wenn ja, wo?

PD Dr. Joachim Wiskemann: Es sind einige wenige aufgelistet. Deutsche Patienten werden hier aber ohnehin nicht suchen. Das deutsche Pendant ist das Netzwerk OnkoAKtiv. Hier können alle deutschen Angebote registriert und über eine Suchfunktion auch gefunden werden. www.netzwerk-onkoaktiv.de .Wer möchte, kann sich eintragen!!

DVGS: Welche persönlichen Lehren haben Sie aus der Arbeit im Expertengremium gezogen?

PD Dr. Joachim Wiskemann: Man muss sich zusammenschließen, um das Thema voranzubringen. Jeder Einzelne ist natürlich wichtig, aber nur gemeinsam und mit einer Stimme sprechend schaffen wir es, die Bewegungstherapie in der Onkologie zu einer Standardsäule der Versorgung zu machen, die letztendlich dann auch von den Kostenträgern über einen gewissen Zeitraum finanziert wird.

TEAMWORK ist angesagt!

DVGS: Wie geht es jetzt international und vor allen Dingen in Deutschland weiter? Was raten Sie Sport- und Bewegungstherapeuten? Wo sehen Sie die Aufgaben des DVGS in diesem Kontext?

PD Dr. Joachim Wiskemann: Wir müssen, wie beschrieben, das Feld weiter intensiv beforschen und offene Fragen beantworten, die noch zu genüge vorhanden sind. In Deutschland haben wir die Dynamik genutzt und eine „S3-Leitlinie Bewegungstherapie in der Onkologie“ beantragt. Das bedeutet: Wir wollen eine Leitlinie die Vorgaben macht, wie Patienten beraten und therapeutisch betreut werden müssen. Bei einer S3-Leitlinie müssen sich alle Behandler formal auch daran halten. Die erste Stufe ist schon geschafft. Der Vorantrag wurde genehmigt, und nun arbeiten wir am Hauptantrag. Das könnte der wesentliche Schritt hin zu einer Integration der Bewegungstherapie in die Onkologie sein. Drücken Sie uns die Daumen. Sport- und Bewegungstherapeuten sollen sich bis dato gut ausbilden lassen, themenspezifisch vernetzen und die verfügbaren Leitlinien nutzen, um ihre Patienten evidenzbasiert behandeln zu können. Spätestens hier kommt dann auch der DVGS in Spiel. Er hält verschiedene Ausbildungskonzepte „Bewegung und Onkologie“ vor, die für die verschiedenen Gruppen der Bewegungsberufe relevant sind. Zudem wird der DVGS das Thema auch weiter in den politischen Organen der Gesundheitsversorgung in Deutschland (GBA, etc.) vertreten und immer wieder darauf hinweisen, welche enorme Evidenz in der Onkologie doch für Bewegung vorliegt.

© NCT Heidelberg / Philip Benjamin

DVGS: Vielen Dank Herr PD Dr. Wiskemann. Wir danken Ihnen sehr für dieses Interview und die Zeit, die Sie sich genommen haben.

Kontakt: dvgs@dvgs.de

Originalbeiträge

1. Campbell KL, Winters-Stone KM, Wiskemann J: Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisciplinary Roundtable. Medicine & Science in Sports & Exercise 2019; DOI 10.1249/MSS.0000000000002116
2. Patel AV, Friedenreich CM, Moore SC: American College of Sports Medicine Roundtable Report on Physical Activity, Sedentary Behavior, and Cancer Prevention and Control. Medicine & Science in Sports & Exercise 2019; DOI 10.1249/MSS.0000000000002117
3. Schmitz KH, Campbell AM, Stuiver MM: Exercise Is Medicine in Oncology: Engaging Clinicians to Help Patients Move Through Cancer CA Cancer Journal for Clinicians, 2019; 0: 1 -17